ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE
“Fra  Domenico da Peccioli “ 
Via Garibaldi 6 - 56037 PECCIOLI (PI)
Tel.0587/635022 fax 607414 – Cod. Fisc. 81001730506
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				Al Dirigente Scolastico
						dell’Istituto Comprensivo
						“Fra Domenico da Peccioli”

Oggetto: dichiarazione sostitutiva di certificazione-lutto.

Il/La sottoscritto/a……………………………………………………
nato/a il………………………a……………………………….…….. (……)
in servizio presso codesto Istituto Comprensivo in qualità di ………………………………………………………….

avvalendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. 28.12.2000 n..445 e consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni degli artt. 483, 495 e 496 del codice penale,

DICHIARA

che la/il sig./sig.ra ………………………………………       .
con rapporto di parentela/affinità:

o	coniuge
o	parente entro il secondo grado (specificare 1) ………………………………
o	affine entro il primo grado (specificare 2) ………………………………

è deceduto/a il ………………………………

________________

							_______________________

							                (firma)

1)  genitori, figli, fratelli, sorelle, nonni e nipoti (figli dei figli)

2)  suoceri, generi e nuore