ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE
“Fra  Domenico da Peccioli “ 
Via Garibaldi 6 - 56037 PECCIOLI (PI)
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                                                                               AL DIRIGENTE SCOLASTICO
                                                                       Istituto Comprensivo “ Fra Domenico da Peccioli “
                                                                                                   PECCIOLI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 e 47 del  D.P.R. 445 del 28.12.2000)
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________
nat__a __________________________________________il ___________________________________
residente a ___________________________ Via____________________________________n°_______
in qualità di___________________________________________________________________________
CONSAPEVOLE
delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità  
DICHIARA
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Peccioli __________________                                                          firma(*)_________________________
(*) Ai sensi e per gli effetti dell’art. 38 del DPR n. 445/2000, se la dichiarazione non viene sottoscritta in presenza del dipendente dell’Istituzione Scolastica, allegare la fotocopia di documento di identità in corso di validità.