ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE
“Fra  Domenico da Peccioli “ 
Via Garibaldi 6 - 56037 PECCIOLI (PI)
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AL DIRIGENTE COLASTICO
dell’Istituto Comprensivo “Frà Domenico da Peccioli”
PECCIOLI (PI)

OGGETTO: Dichiarazione del coniuge (da allegare alla richiesta di congedo parentale ex astensione facoltativa per maternità).

Il/La sottoscritt_ 		, nat_ a 	il 		
residente a 	Via 	
coniuge di  	
e genitore del/la bambin_ 	nat/a il  	

ai sensi dell’art.47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole che la dichiarazione mendace è penalmente sanzionata ai sensi dell’art.76 del DPR 445/2000

DICHIARA

    □   di non essere lavoratore dipendente; 
    □   di essere lavoratore dipendente presso: 								
□ che dal giorno                           al giorno 	         non si trova in congedo parentale (ex astensione facoltativa) dal lavoro per il figlio sopraindicato;
□	di non aver precedentemente usufruito di congedo parentale per il figlio sopraindicato;
□	di aver usufruito dello stesso tipo di congedo per il figlio sopraindicato nei seguenti periodi:
dal 	al 	; dal 	al 	
dal 	al 	; dal 	al 	
dal 	al 	; dal 	al 	

Si allega fotocopia di documento di identità in corso di validità.

…………………………….	………………………………
Luogo e data	firma del dichiarante